CAR-T細(xì)胞治療在淋巴瘤中的應(yīng)用

近年來，盡管靶向免疫治療使得淋巴瘤患者的生存有了顯著改善，但仍有一部分患者表現(xiàn)為疾病復(fù)發(fā)或難治。嵌合抗原受體T細(xì)胞免疫治療（CAR-T）的機(jī)制與現(xiàn)有的治療體系不同——即通過基因工程改造患者的T細(xì)胞，使腫瘤細(xì)胞表面的抗原能被其特異性地識(shí)別，且以不依賴MHC的方式激活T細(xì)胞并刺激有效的細(xì)胞毒性應(yīng)答，因此可成為有效解決難治性克隆的一個(gè)方法。

CAR-T細(xì)胞治療的適用范圍及成果

Kochenderfer在2012年、2015年、及2017年分別報(bào)道了應(yīng)用以CD28為共刺激分子的二代CAR-T細(xì)胞成功治療多種類型的復(fù)發(fā)難治性非霍奇金淋巴瘤（NHL），包括彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）、濾泡性淋巴瘤（FL）、套細(xì)胞淋巴瘤（MCL）、原發(fā)縱隔大B細(xì)胞淋巴瘤（PMBCL）、和脾邊緣區(qū)淋巴瘤（SMZL），總反應(yīng)率（ORR）達(dá)73-100%，完全緩解（CR）率為0-56%。

在2017年第59屆ASH年會(huì)上，諾華公司Kymriah的名為JULIET的II期臨床實(shí)驗(yàn)的最新研究數(shù)據(jù)顯示：81例復(fù)發(fā)或難治性（r / r）DLBCL患者在較早時(shí)間的隨訪中，ORR為53%，CR為40%，部分緩解率(PR)為14%。在接受Kymriah輸注3個(gè)月后，ORR為38%，CR為32%，第六個(gè)月與其保持一致（30%CR，7%PR）。且**應(yīng)答后6個(gè)月的無復(fù)發(fā)概率為74%(95%CI，52%-87%)，中位緩解持續(xù)時(shí)間尚未達(dá)到，總體生存期(OS)中位數(shù)也尚未達(dá)到(95%CI：6.5個(gè)月-不可估計(jì))，從輸注到數(shù)據(jù)截止的中位時(shí)間為5.6個(gè)月。

基于此，2018年5月FDA批準(zhǔn)了Kymriah除用于難治/復(fù)發(fā)性B細(xì)胞急性淋巴細(xì)胞白血病外的第二個(gè)適應(yīng)癥，即用于治療復(fù)發(fā)或難治性大B細(xì)胞淋巴瘤的成人患者(先前接受過兩次或以上的系統(tǒng)治療)，其中包括最常見的非霍奇金淋巴瘤形式-DLBCL以及由FL轉(zhuǎn)化而來的高級(jí)別B細(xì)胞淋巴瘤和DLBCL。

那么，CAR-T細(xì)胞可用于霍奇金淋巴瘤（HL）或T細(xì)胞淋巴瘤（TCL）的治療嗎？由于HL不表達(dá)B細(xì)胞表面相關(guān)的標(biāo)志物，而統(tǒng)一表達(dá)CD30，因此以CD30為靶點(diǎn)的CAR-T細(xì)胞治療HL的臨床研究也在進(jìn)行。此外，雖然腫瘤性的HL Reed-Sternberg（HRS）細(xì)胞為CD19陰性，但在HL腫瘤微環(huán)境中存在CD19陽性克隆性HRS前體細(xì)胞和CD19陽性反應(yīng)性細(xì)胞，這也就預(yù)示了在HL中采用靶向CD19的CAR-T細(xì)胞治療的可能性。T細(xì)胞淋巴瘤方面，由于需要找到腫瘤細(xì)胞表達(dá)而輸入的CAR-T細(xì)胞不表達(dá)的靶點(diǎn)，因此CAR-T細(xì)胞在TCL的治療應(yīng)用最為困難。目前有研究表明：可將表達(dá)CD3陽性的CAR-T細(xì)胞中CD7的一個(gè)表位用CRISPR/cas9剪掉，使其不再表達(dá)CD7，則可以避免CAR-T細(xì)胞的自相殘殺，從而治療CD7陽性的T細(xì)胞淋巴瘤。此外，CAR-NK細(xì)胞亦是一種方案。

造血干細(xì)胞移植與CAR-T細(xì)胞治療

單純的CAR-T細(xì)胞治療因CAR-T細(xì)胞在體內(nèi)的存活時(shí)間比較短，存在難以維持患者長(zhǎng)期無病生存、容易再次復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。因此通過CAR-T治療獲得緩解的復(fù)發(fā)/難治性患者可在緩解期內(nèi)橋接移植，降低原發(fā)病復(fù)發(fā)率，延長(zhǎng)患者的無病生存期。

另外，由于CAR-T細(xì)胞對(duì)腫瘤組織具有特異性殺傷能力，我們也可以在造血干細(xì)胞移植后聯(lián)合CAR-T細(xì)胞治療以降低移植后的復(fù)發(fā)率。

CAR-T細(xì)胞治療的耐藥問題

CD19的丟失和PD-L1在腫瘤細(xì)胞中的過表達(dá)常被認(rèn)為是CAR-T治療可能的耐藥機(jī)制。部分患者在CD19-CAR-T細(xì)胞治療一段時(shí)間后，腫瘤再次復(fù)發(fā)，此時(shí)常表現(xiàn)為CD19轉(zhuǎn)陰；這種情況下，即使CAR-T在體內(nèi)仍具有強(qiáng)活性，疾病仍會(huì)進(jìn)展。為解決CD19-CAR-T細(xì)胞治療后腫瘤細(xì)胞抗原丟失的問題，可考慮以新型靶點(diǎn)CD22治療B細(xì)胞淋巴瘤。PD-L1在腫瘤細(xì)胞中的高表達(dá)，可因PD-L1與T細(xì)胞上的PD-1結(jié)合，而抑制T細(xì)胞的激活，使腫瘤細(xì)胞發(fā)生免疫逃逸。抗PD-1抗體的應(yīng)用雖然可以部分恢復(fù)CAR-T細(xì)胞的效應(yīng)，但在停用抗體后仍有部分患者復(fù)發(fā)，因此Liu等應(yīng)用基因工程技術(shù)對(duì)CAR-T細(xì)胞進(jìn)行改造，使T細(xì)胞在胞外域同時(shí)表達(dá)CAR結(jié)構(gòu)與PD-1，該P(yáng)D-1與PD-L1結(jié)合后可通過胞內(nèi)CD28傳遞激活信號(hào)，從而避免了腫瘤的免疫逃逸，并且避免了PD-1抑制劑導(dǎo)致的其他免疫相關(guān)并發(fā)癥。

CAR-T細(xì)胞治療的研究動(dòng)向

CAR-T細(xì)胞治療后CD19的丟失易導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)，或許可采用序貫輸注抗CD19-CAR-T和抗CD22-CAR-T細(xì)胞的方案來預(yù)防這種情況；CAR-T細(xì)胞治療后常發(fā)生細(xì)胞因子釋放綜合癥（CRS），如何更好地降低其嚴(yán)重程度也是我們需要思考的，如預(yù)處理方案的選擇，輸入的CAR-T細(xì)胞的數(shù)目等。此外，還可將IL-7與CCL-19基因一起轉(zhuǎn)入CAR-T細(xì)胞，IL-7與CCL-19能將外圍的T細(xì)胞與DC細(xì)胞有效地招募到腫瘤組織從而一起來殺傷腫瘤。另外，部分難治/復(fù)發(fā)淋巴瘤患者病情進(jìn)展較快，而從采集細(xì)胞到CAR-T細(xì)胞回輸后發(fā)揮療效至少需一個(gè)月時(shí)間，因此，開發(fā)通用型CAR-T（UCART）可有效解決這個(gè)問題。

總之，CAR-T細(xì)胞治療的出現(xiàn)及其與現(xiàn)有治療手段的聯(lián)合應(yīng)用為難治/復(fù)發(fā)淋巴瘤患者帶來了新的希望，但其中仍有許多問題需要我們?nèi)グl(fā)現(xiàn)，去解決。